В формате открытых консультаций врач-психотерапевт Сергей Гудков отвечает на вопросы родителей, чьи дети прямо сейчас страдают пищевыми расстройствами.
В формате открытых консультаций врач-психотерапевт Сергей Гудков отвечает на вопросы родителей, чьи дети прямо сейчас страдают пищевыми расстройствами.
«Ученица в школе похудела, лицо серое, одежда мешком. Подруги говорят, смотрится в зеркало и мечтает похудеть. Сама не признает проблем. Как спасать? Родители пьют. С уважением, Ирина».
«Ученица в школе похудела, лицо серое, одежда мешком. Подруги говорят, смотрится в зеркало и мечтает похудеть. Сама не признает проблем. Как спасать? Родители пьют. С уважением, Ирина».
Что можно сделать? Идеально, если в школе есть хороший психолог, который может поговорить с ученицей и выявить причины перемен. Возможно, имеет место буллинг, травля, издевательства в коллективе – тогда придётся подключать соответствующие инстанции. Во многих регионах также есть бесплатные службы, откуда можно пригласить специалиста-психолога. Если же девочка совсем не идет на контакт, учитель может обратиться к участковому психиатру и обсудить свои переживания, потому что в случае пищевого расстройства существуют риски для жизни школьницы.
Когда человек не идет на контакт, закрыт и/или отрицает проблему, важно не давить, а посылать сигнал: «Ты всегда можешь ко мне обратиться». Конечно, если возможно, мы идём к родителям и разговариваем с ними. Если диалог невозможен или неконструктивен, тогда стоит обратиться в соцслужбу или к психологу. Не будет ли хуже, не навредим ли? На эти вопросы отвечу встречным: а если это настоящее РПП? Тогда есть вероятность, что девочка умрет. И не всегда от анорексии как таковой, а от её последствий: сезонный грипп, который все проживают нормально, способен убить ослабленный организм.
«Послушала вчера «Классный чат» по вопросу анорексии у подростков и окончательно поняла, что у моей дочери это заболевание. Куда мне обратиться, с чего начать? Ольга».
«Послушала вчера «Классный чат» по вопросу анорексии у подростков и окончательно поняла, что у моей дочери это заболевание. Куда мне обратиться, с чего начать? Ольга».
Ольге советую первым делом оценить рост и вес ребенка. Это не всегда так элементарно, как кажется: часто дети с РПП это скрывают. Обратите внимание на индекс массы тела (ИМТ). Его можно рассчитать по следующей формуле: вес в килограммах разделить на рост в метрах, возведенный в квадрат. Например, человек весит 68 кг при росте 1,83 м. Его ИМТ = 68/ (1,83*1,83) = 20, 3. В норме ИМТ у человека в среднем – от 18 до 25 (играет роль пол и возраст).
Признаки высокого риска для подростка: индекс массы тела ниже 15 или скорость снижения веса – килограмм в неделю и больше. Немедленно обращайтесь к участковому психиатру. Сам человек при расстройстве пищевого поведения не может оценить своё состояние, его тяжесть и последствия. Возможно, потребуется недобровольная госпитализация, но на чаше весов – здоровье и жизнь несовершеннолетнего ребенка.
Если цифры в норме, но вы наблюдаете другие тревожные «звоночки» (какие, мы перечисляем здесь), рекомендую записаться на прием к психотерапевту, который специализируется на работе с семьями с РПП. Да, в регионах их мало. Тут замечу: лучше найти профильного специалиста онлайн и по рекомендациям, чем психолога-гештальтиста, обещающего «результат через неделю» на месте. Расстановки, метафорические карты, гештальт-терапия, арт-терапия, психоанализ – всё это не работает при РПП. Методы выбора при РПП – когнитивно-поведенческая терапия или краткосрочная стратегическая терапия.
Начали работу, но за месяц нет результата? Вес не растёт и даже не стабилизируется? Поведение ребёнка вас по-прежнему тревожит, вы не видите причин для уменьшения беспокойства? Меняйте специалиста или обращайтесь в специализированную клинику.
«Здравствуйте! Большая часть чек-листа – 20 из 27 пунктов – подходит моей дочери, и так уже несколько лет. Сейчас ей 20 лет. И как ей объяснить, что надо есть? Спасибо! С уважением, Наталья».
«Здравствуйте! Большая часть чек-листа – 20 из 27 пунктов – подходит моей дочери, и так уже несколько лет. Сейчас ей 20 лет. И как ей объяснить, что надо есть? Спасибо! С уважением, Наталья».
Если серьёзно, есть два подхода: прямой и непрямой.
Прямой подход – это работа с ценностями. Этот метод – вотчина не только и не столько специалиста, сколько родителей, которые могут прийти на консультацию и без дочери.
«О чем ты мечтаешь в долгосроке?», – мама и/или папа говорят с ребёнком о планах: карьере, отношениях, семье, детях. Мы (буду использовать это местоимение, потому что терапевт направляет родителей, мы действуем вместе) на примере объясняем, что происходящее – следствие расстройства пищевого поведения – противоречит воплощению планов и желаний. «Нет менструации – нет детей. Нет здоровья – нет карьеры, нет путешествия в Индию, нет рабочих командировок – потому что ты с трудом поднимаешься по лестнице». Мы показываем цепочку последствий, объясняем: то, что ты сейчас делаешь, сильно отодвигает от тебя желаемое. Это может сработать.
Да, в РПП есть особое удовольствие, особенно на фоне искажённого восприятия: «Я выгляжу лучше всех. Я побеждаю голод. Я сильный(ая), а все кругом слабаки». Мы меняем это убеждение: да, возможно, ты достигаешь нынешних целей в коротком периоде, но то же самое будет критично тормозить тебя в долгосрочном периоде.
Как минимум, мы можем попытаться.
Непрямой подход – это провокация. Не хочешь есть? Хорошо. «Садись с нами за стол. Поговорим за ужином, как прошёл день. Нет, никто не заставляет есть… Зачем тут пустая тарелка? Это для тебя, пусть будет. Нет-нет, она никого не смущает...»
Провокация всегда многогранна: тайное поведение делаем явным, выпуклым, дурацким. Гиперболизируем, даже смеемся над ним. Если провоцировать тактично, с понимаем, на что ребенок отзывается, это может сработать.
Провокация при булимии: «Чем ты сегодня будешь объедаться?» Родители предлагают ребёнку составить список и пойти с ним по магазинам. Или, например, при вомитинге, когда рвота – это «тайный друг», родители делают для ребенка табличку: «еда для рвоты», и ставят её в холодильник или на стол. Мама перед обедом спрашивает дочь: «Чем бы ты хотела сегодня вырвать, брокколи или спаржей? Может быть, парной говядиной?»
Пока этот «друг» тайный, с ним интересно. Когда он сидит рядом за столом, его очарование разрушается.
Как быть, когда над человеком довлеет навязчивый контроль (это часть расстройства), и он ежедневно и по несколько раз встаёт на весы, а без этого ничего не может позволить себе съесть? Тогда мы провоцируем так: «Уверен, что взвешиваться всего три раза в день достаточно для контроля? Кажется, это мало. Давай взвешиваться чаще, хотя бы каждый час… Раз уж решил контролировать, контролируй лучше!» Так мы насыщаем компульсивное желание.
Суть – изменить прежний шаблон. Тайное делаем явным, спонтанное – запланированным. Вытаскиваем на свет из полумрака, подсвечиваем, смотрим через увеличительное стекло. Когда рвота не за закрытой дверью в уголке комнаты, а по часам в отведенное время под аплодисменты семьи, когда это то, о чём все говорят – причём без осуждения, а будто о норме – это становится не таким интересным.
Много лет назад ко мне на консультацию пришли мама с дочерью – это был первый случай вомитинга в моей практике. Молодой женщине 25 лет, она живёт отдельно от мамы. Накануне дочь призналась маме, что её отношения с едой оставляют желать лучшего, еде она даёт обратный ход.
Спросил: «Как вы это делаете, какой шаблон?»
Когда она рассказала, заявил, что ситуация изменится, ничего сильно менять не придётся, нужно лишь добавить одно небольшое действие в процесс. И да, согласие я получил наперёд, девушка не знала заранее, что это за действие.
Когда я удостоверился, что она действительно готова включить это действие в свою повседневность, сказал примерно так: «В следующий раз делаете всё то же самое, что и обычно, но перед этим звоните маме и рассказываете, как мне сейчас, что сейчас пойдёте в туалет и сделаете вот так…»
Пациентка была в шоке. На этом мы закончили консультацию и вообще работу.
С тех пор она больше не вызывала рвоту после еды – позвонила мне спустя восемь месяцев и поблагодарила.
«Здравствуйте! Я мама девочки 14-ти лет, у неё расстройство пищевого поведения. Ребенок страдает около года – компульсивное переедание, булимия, изнуряющие тренировки. В конце января отвезла её на прием к психиатру, она начала принимать препараты, которые он выписал: антидепрессанты и транквилизаторы. Уговаривала дочь начать когнитивно-поведенческую терапию, но ребенок отказывается, а психолог сказал, что смысла проводить терапию без её желания нет. Пытаюсь уговорить на групповую терапию, но пока безрезультатно. Дочь осознает что есть проблема, но хочет похудеть до 52 кг любыми способами. Год назад весила 72 кг при росте 168 см, сейчас 59 кг при росте 172 см. Я понимаю, что по сравнению с другими историями наша не столь ужасна, но для себя до сих пор не могу оценить ситуацию: правильно ли, что ребенок получает только фармлечение? Что я могу сделать, чтобы уговорить ее на помощь психолога? Заранее спасибо, Ольга».
Ольге посоветую для начала пойти к психотерапевту или психологу самой или с отцом девочки, если он принимает участие в жизни дочери. Рекомендую найти специалиста, который работает с семьёй, в идеале — разбирающегося в проблемах РПП. Когда мама убедится, что специалист адекватный, когда поработает с ним какое-то время, тогда может предложить дочери пойти вместе. Не нужно тянуть ребёнка на групповую терапию — она может быть во вред. Это постоянное напоминание, что есть проблема, она не решена, то есть это ещё одна капля бессилия в море тревоги. Часто рекомендую родителям и дома запретить себе говорить с кем угодно о теле и исключить так называемые «жирные разговоры»: «Тренер рекомендовал тебе немного похудеть», «Этот певец сильно поправился», «У твоей подружки Кати такая фигура…».
«Жирные разговоры» в семье — это фактор, который увеличивает риск появления РПП у подростков почти в два раза. Все мои клиентки вспоминают подобные реплики. В их семье были чёткие критерии: вот такое тело «хорошее», а такое — «плохое». На этом делается акцент, вроде мимоходом, но с завидной регулярностью. Бабушка, тётя, дядя, соседка, подруга, друг оцениваются внешне: большой живот, длинные ноги, узкая талия… Это всё — послание: «Ты хорош(а) только тогда, когда твоё тело соответствует вот этим (обычно нереальным) критериям».
Ещё важно исключить разговоры про запрещённую или разрешённую еду. Как только какая-то еда запрещена, она получает дополнительную привлекательность. Раз нельзя — значит, именно этого и хочется. Потом дети покупают «запрещёнку» и едят её в огромных количествах, а родители не могут даже подойти: ребёнок готов наброситься с кулаками, защищая кусок торта.
Наоборот, когда ребёнок видит, что всё можно, в еде или действиях нет ничего страшного (в том числе — мама и/или папа не тащат к специалисту, потому что «тебе это надо»), он начинает спокойно относиться к происходящему.
Моя 15-летняя дочь с ноября 2021 года болеет булимией. Мы узнали о проблеме спустя год, когда вес дочери снизился до 43 кг. Она сама испугалась и призналась в РПП психотерапевту.
До этого мы водили её по врачам, положили на обследование в больницу, но никто из врачей нам не ставил диагноз “РПП”. Она тщательно всё скрывала. Мы стали замечать постоянные походы дочери в туалет, находить банки с рвотой, но потеряли много времени, пытаясь найти причину.
[...] Сменили трех психотерапевтов, потому что дочь отказывалась к ним ходить. Таблетки не пьет. Набрала вес до 50 кг, восстановился менструальный цикл, она успокоилась, что угроза миновала, и продолжает делать свои грязные дела, поддерживая свой вес. Лечиться дальше она не хочет, проблемы не видит. Изменилось ее поведение, она плохо спит, по ночам постоянно ходит на кухню, а по утрам — в туалет. Было две попытки суицида, но сейчас разговора про это нет. Устроилась на работу, раздает листовки, чтобы покупать себе еду. По совету психотерапевта мы наняли дочери личного тренера, силой и угрозами загнали её в спортзал, чтобы тело работало. Записали её на курсы гитары, чтобы отвлечь. Также она ходит в художественную школу. Пытались с мужем не обращать на неё внимания, но это только усугубляет ситуацию: она перестает прятаться и и буквально заваливает бутылками с рвотой комнату. Причём научилась вызывать рвоту без помощи рук. Контролирует это каким-то образом и сплевывает маленькими частями в бутылку. По ее словам, раньше сплевывала вообще всю пищу, а сейчас научилась часть оставлять.
Как нам с мужем правильно себя вести? Информации по этому поводу нигде не найти. Мы устали. Как помочь нашей дочери вылечиться, если она не хочет, не видит проблемы, психотерапевтов не слушает, таблетки не пьет, агрессивно дает отпор при разговоре о лечении. Посоветуйте, пожалуйста, что нам делать? С уважением, Л.».
Моя 15-летняя дочь с ноября 2021 года болеет булимией. Мы узнали о проблеме спустя год, когда вес дочери снизился до 43 кг. Она сама испугалась и призналась в РПП психотерапевту.
До этого мы водили её по врачам, положили на обследование в больницу, но никто из врачей нам не ставил диагноз “РПП”. Она тщательно всё скрывала. Мы стали замечать постоянные походы дочери в туалет, находить банки с рвотой, но потеряли много времени, пытаясь найти причину.
[...] Сменили трех психотерапевтов, потому что дочь отказывалась к ним ходить. Таблетки не пьет. Набрала вес до 50 кг, восстановился менструальный цикл, она успокоилась, что угроза миновала, и продолжает делать свои грязные дела, поддерживая свой вес. Лечиться дальше она не хочет, проблемы не видит. Изменилось ее поведение, она плохо спит, по ночам постоянно ходит на кухню, а по утрам — в туалет. Было две попытки суицида, но сейчас разговора про это нет. Устроилась на работу, раздает листовки, чтобы покупать себе еду. По совету психотерапевта мы наняли дочери личного тренера, силой и угрозами загнали её в спортзал, чтобы тело работало. Записали её на курсы гитары, чтобы отвлечь. Также она ходит в художественную школу. Пытались с мужем не обращать на неё внимания, но это только усугубляет ситуацию: она перестает прятаться и и буквально заваливает бутылками с рвотой комнату. Причём научилась вызывать рвоту без помощи рук. Контролирует это каким-то образом и сплевывает маленькими частями в бутылку. По ее словам, раньше сплевывала вообще всю пищу, а сейчас научилась часть оставлять.
Как нам с мужем правильно себя вести? Информации по этому поводу нигде не найти. Мы устали. Как помочь нашей дочери вылечиться, если она не хочет, не видит проблемы, психотерапевтов не слушает, таблетки не пьет, агрессивно дает отпор при разговоре о лечении. Посоветуйте, пожалуйста, что нам делать? С уважением, Л.».
Чем дальше заходит дело, тем проще человеку вызвать рвоту: если в самом начале для этого требуются пальцы или ложка, то после достаточно буквально усилия мысли и легкого наклона тела.
Ещё раз повторю: поскольку случай очень запущенный случай, а местные специалисты не помогли, рекомендовал бы профильных врачей в специализированных клиниках Москвы. Всё же лучше, чем там, в России расстройства пищевого поведения пока нигде не лечат. Заболевание у подростка длится давно. Возможно, попытки суицида случились, потому что девочке невыносимо бессилие: она не может справиться с ситуацией.
«Мне плохо, помогите!» — может быть, такой сигнал дочь пыталась дать родителям. Ей нужны профильные специалисты, желательно, лучшие.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) базируется на предположении, что мысли человека сильно влияют на то, как он себя чувствует и как себя ведёт. Цель КПТ — выявить дисфункциональные мысли и поменять их на функциональные. В итоге получаем другое состояние и поведение.
Краткосрочная стратегическая терапия основывается на том, что у любой проблемы есть структура: «восприятие — мысли — чувства — поведение». Меняем проблемную структуру на полезную — решаем проблему.
Ты можешь задать вопрос экспертам. Заполни форму ниже с пометкой «вопрос». Мы свяжемся с врачом и опубликуем его ответ.
Также ты можешь рассказать свою историю. Возможно, это история успешной борьбы с анорексией или другим расстройством пищевого поведения — и она станет подспорьем для человека в беде. Возможно, ты в середине пути и борешься с заболеванием прямо сейчас — но уже сейчас хочешь и можешь помочь советом тому, кто сейчас в тупике. Заполни форму ниже, поставь пометку «история». Журналист свяжется с тобой и опубликует твою историю. Так ты можешь помочь другому.
Ты можешь задать вопрос экспертам. Заполни форму ниже с пометкой «вопрос». Мы свяжемся с врачом и опубликуем его ответ.
Также ты можешь рассказать свою историю. Возможно, это история успешной борьбы с анорексией или другим расстройством пищевого поведения — и она станет подспорьем для человека в беде. Возможно, ты в середине пути и борешься с заболеванием прямо сейчас — но уже сейчас хочешь и можешь помочь советом тому, кто сейчас в тупике. Заполни форму ниже, поставь пометку «история». Журналист свяжется с тобой и опубликует твою историю. Так ты можешь помочь другому.
